青岛大病医保最高报销60万元 救助可达10万元

    2015年，山东青岛曾经的城镇居民医保和“新农合”合一，成为青岛居民医保，目前，青岛居民社会医疗保险参保者达到近500万，其中无单位的成年居民就有300多万。新的居民医保，年度最高报销额度达到88万以上，在住院报销、特药特材救助、长期医疗护理保险等方面，都有新变化。近日，记者采访市社保局多个部门，为大家详解新的居民医保，尤其是300多万成年居民参保者，可要好好看清楚。

    新居民医保卡的自述

    我是一张成年居民医保卡，从今年开始，我的伙伴队伍可是壮大了不少。

    在2015年前，大家叫我“城镇居民医保卡”，就是城镇的孩子、学生，还有没单位的人尤其是老人，才用我这样的卡，全市一共不到100万张。

    今年，我有一个叫“新农合”的亲戚搬来和我一起，组成青岛居民医保队伍，城镇的，农村的，没有工作单位的学生、成年居民都在里面了。市社保局的工作人员说，我们这支队伍现在有480多万人，成年居民就有300多万，我就是这300多万成年居民医保卡中的一张。

    用我们居民医保卡的，都是没工作单位的人。不过，不是所有没工作单位的人都用居民医保卡，也有部分没工作单位的自由从业人员，缴的是职工险、办的是职工医保卡。

    职工医保卡要正常使用，需要每个月都缴费，有工作单位的人，钱由用人单位和职工个人共同来缴;自由职业者，就得每月自己缴费。而我们居民医保卡的正常运转，是需要按年度缴费的，缴费期为每年的9月1日至12月20日，费用由居民户籍所在地的街道办事处或居(村)民委员会负责代收，目前缴费有两个档次，一档每年350元，二档每年110元。原来参加新农合的居民，可以自由选择两档中的一档，但是原先参加城镇居民医保的成年居民，只能选择350元的标准。

    职工医保卡有一点儿很让我们羡慕，每个月，卡里都会打入一笔钱，这被称为个人账户，参保人可以用这笔钱刷卡买药啥的。不过，我们居民医保卡里可没个人账户，没法刷卡买药，只能报销的时候发挥作用。

    青岛市社保局的工作人员说了，从今年起，有了一张居民医保卡，一年最高能报销88万以上呢，不过，我们成年居民医保卡要想发挥报销作用，有一件非常重要的事情必须要做：那就是参保人要带着我们，就近找一家社区医疗机构签约，签约之后，小病在社区医院瞧，按比例报销一部分费用，生大病住院，则需要从社区医院转诊，否则是不能报销的。

    新的居民医保，药品报销品种达到2400余种;门诊大病病种范围扩大到54个;面向失能老人的长期医疗护理保险全面覆盖;患大病特病后能有特药特材救助，和参保职工同样的报销待遇……所有的这一切，使得成年居民医保的年度最高报销额达到88万以上，而这“88万”，又是如何报销出来的?

    对于参保成年居民来说，如果不是生了大病特病，一个年度内基本的医疗保险额度就够用了。一年18万的基本医疗保险额度包括哪些呢?

    首先是社区定点普通门诊，也就是就近签约社区定点医院，小病可以报销。在社区定点医疗机构的花费，一档缴费居民报销50% ，一个年度最高支付限额为720元;二档缴费居民报销40%，一个年度最高支付限额为300元。

    然后是住院待遇。参保居民病情较重，社区医院解决不了，经过转诊就可以到大医院了，在大医院里的报销费用怎么算?

    住院费用的报销有个门槛，也就是起付线，不同等级的医院门槛不一样，门槛最高的是青大附院这样的三级医院，起付线800元;市南区人民医院这样的二级医院，起付线500元;更小的一级医院以及社区定点医院，起付线为200元。

    住院治疗，起付线的部分是要病人自己负担的，超过起付线的部分，开始按比例报销。一档缴费居民在三级、二级、一级医院的报销比例分别为70% 、80% 和85% ;二档缴费居民在三级、二级、一级医院的报销比例分别为55%、70% 和80% 。

    有的参保人，病情比较严重，经过住院治疗后，仍需要长期在门诊检查吃药，而常规的门诊花费是不在报销范围的。那门诊要报销该怎么办?办门诊大病。

    目前，青岛市门诊大病共有尿毒症透析治疗、恶性肿瘤等54种疾病可以办理门诊大病，门诊大病要选择定点医院，办理好后门诊费用就可以报销了，一档缴费居民在三级、二级、一级医院的报销比例分别为65% 、70% 和80% ;二档缴费居民在三级、二级、一级医院的报销比例分别为55%、65% 和75% 。

    此外，针对部分失能患病老人，青岛市还推出长期医疗护理制度，一档缴费居民可接受医疗专护、护理院医疗护理、社区巡护服务，符合规定的医疗护理费，报销比例为80%;二档缴费成年居民只能接受社区巡护服务，符合规定的医疗护理费，报销比例为40%。

    大病医疗保险:每年最高报销60万

    青岛参保成年居民，基本医疗保险每年可报销18万，如果有病人花费巨大，超过18万，则进入超限补助，超过18万的部分，一档缴费居民报销80% ，二档缴费居民报销70%，每年最高报销40万。

    此外，参保居民在统筹范围内报销到18万甚至超过 18万时，参保人本身自负的费用也不少了，比如住院要支付的起付线;比如有的药品只是部分报销、自负部分需要参保人自己掏;比如一档缴费居民在三级医院治疗，范围内的住院费用也只能报销70% ，剩下的30% 要病人自负……这些费用对很多病人来说，负担也不轻。

    考虑到这一块儿，青岛市专门制定了大额补助政策，今年，居民医保参保人统筹内的自负部分达到20000元后，超过部分就会进行报销，一档缴费居民报销60% 、二档缴费居民报销50% 。对于尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗等特病治疗，从3000元起开始报销，并且报销比例再提高10个百分点。大额补助，一年最高报销20万。

    每年最高40万的超限补助，加上每年最高20万的大额补助，就是青岛居民医保的大病医疗保险，每年最高可报销60万。

    大病医疗救助:每年最高10万元以上

    大病医疗救助?怎么和大病医疗保险这么像?要弄清这二者的区别，得先弄清楚“三个目录”。三个目录即基本医疗保险的“药品目录”“诊疗项目目录”“医疗服务设施范围”，列入“三个目录”的药品和项目等分甲、乙两类管理，其中甲类药品和项目可直接报销，乙类药品和项目须首先个人自负一定比例才能进入报销范围。至于没有进入“目录”的药品和项目等，则需要完全个人自费。

    “三个目录”范围内的报销，由基本医疗保险和大病医疗保险来承担，而“目录”外完全自费部分的报销，则由大病医疗救助承担。大病医疗救助分特药特材救助和大额救助两部分。

    特药特材是指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。

    特药特材救助青岛目前共有26类，像治疗慢性髓细胞白血病的施达赛、治疗非小细胞肺癌的凯美纳等，都在其中。居民的特药特材救助不设立救助起付线，医保支付比例为70% ，也没有最高限额，这一待遇和参保职工完全相同。

    除特药特材外，参保居民使用不在报销范围，但治疗必需的药品，费用超过5万元以上的部分，按照60% 的比例予以救助，最高救助10万元。

    链接

    54种门诊大病病种

    1.尿毒症透析治疗

    2.恶性肿瘤

    3.器官移植

    4.白血病

    5.高血压病合并心、脑、肾等并发症

    6.脑卒中后遗症

    7.慢性心功能不全

    8.糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症

    9.特发性肺纤维化

    10.支气管哮喘

   11.支气管扩张症

    12.肾病综合征

    13.慢性肾功能不全

    14.再生障碍性贫血

    15.溶血性贫血

    16.骨髓增生异常综合征

    17.真性红细胞增多症

    18.原发性血小板增多症

    19.原发性骨髓纤维化

    20.过敏性紫癜并肾病

    21.特发性血小板减少性紫癜

    22.尿崩症

    23.皮质醇增多症(库欣综合征)

    24.原发性醛固酮增多症

    25.类风湿性关节炎(活动期)

    26.系统性红斑狼疮

    27.结节性多动脉炎

    28.白塞氏病(贝赫切特病)

    29.系统性硬化症

    30.多发性(皮)肌炎

    31.脂膜炎

    32.癫痫

    33.帕金森氏病

    34.多发性硬化

    35.重症肌无力

    36.运动神经元病

    37.肢端坏疽

    38.股骨头缺血性坏死

    39.结核病

    40.精神病

    41.干燥综合征

    42.自身免疫性肝病

    43.肝豆状核变性

    44.颅内良性肿瘤综合治疗

    45.慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化

    46.慢性丙型病毒性肝炎

    47.心脑大动脉血管疾病术后综合治疗

    48.血友病

    49.肢端肥大症

    50.原发性肺动脉高压

    51.四氢生物蝶呤缺乏症(BH4缺乏症)

    52.强直性脊柱炎

    53.克罗恩病

    54.戈谢氏病

    26种特药特材

    1.达沙替尼片(施达赛)

    2.曲妥珠单抗注射液(赫赛汀)

    3.盐酸埃克替尼片(凯美纳)

    4.苹果酸舒尼替尼胶囊(索坦)

    5.盐酸沙丙蝶呤片(科望)

    6.注射用醋酸兰瑞肽(索马杜林)

    7.注射用重组人干扰素(β-1b)

    8.波生坦片(全可利)

    9.甲磺酸伊马替尼片(格列卫)

    10.盐酸厄洛替尼片(特罗凯)

    11.吉非替尼片(易瑞沙)

    12.西妥昔单抗注射液(爱必妥)

    13.克唑替尼胶囊(赛可瑞)

    14.重组人血管内皮抑制素注射液

    15.注射用硼替佐米(万珂)

    16.培门冬酶注射液(艾阳)

    17.注射用依那西普(恩利)

    18.阿达木单抗注射液(修美乐)

    19.注射用英夫利西单抗(类克)

    20.抗体融合蛋白(益赛普)

    21.艾拉莫德片(艾得辛)

    22.注射用伊米苷酶(思而赞)

    23.注射用重组人凝血因子IX(贝赋)

    24.碳酸镧咀嚼片(福斯利诺)

    25.脑深部电刺激疗法刺激器

    26.722实时动态胰岛素泵系统